Выписка из истории болезни (НЯК, лечение с 07.05.13 по 30.06.13)

Все больные НЯК и БК хранят у себя дома выписки с истории болезни?

0
798
просм.
Врач пишет на планшете
Врач пишет на планшете

Все никак руки не доходили вновь взглянуть на выписку. Дом, работа, зал – времени совсем мало остается. Как оказалось, надо было мне раньше ее найти… Итак, друзья, история болезни с интересными фактами!

Лечение с 07.05.13 по 30.06.13. Диагноз: язвенный колит тотальное поражение, с фульминантным началом, тяжелая атака, стероидорефрактерность. Хроническая постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Гипопротеинемея. Реконвалесцент по сальмонеллезу.

Исследование крови по Вассерману от 8.05.13: отрицательно.

АТ к ВИЧ методом ИФА от 13.05.13: отрицательно.

АТ к вирусу геппатита С, HBS антиген от 13.05.13: не обнаружены.

Определение группы крови и резус-фактора: A(II) Rh-положительная.

ПЦР РНК ВГ “С” от 13.06.13: не обнаружено.

ИФА-диагностика от 14.06.13: цитомегаловирус IgM – отрицательно; цитомегаловирус IgG – 1:800; вирус Эпштейна-Барр VCA IgM, Эпштейна-Барр EA IgG – отрицательно; вирус Эпштейна-Барр NA IgG – положительно.

Коагулограмма: ПТИ 94%, МНО 1,08, ПЧТВ 65 сек., ТВ 15 сек., фибриноген 8,2 г/л.

Бак. исследование 2-х кратно: возбудители тифо-паратифозной группы в крови не обнаружены.

Бак. посев крови на стерильность: роста микроорганизмов не выявлено.

Исследование экскрементов: яйца гельминтов не обнаружены.

Исследование кала на дисбактериоз: гемолизирующий стафилококк 2,00*10 КОЕ/г, Staphylococcus aureus 2.00*10 КОЕ/г, кокки с гемолит. свойствами 2,00*10 КОЕ/г, дрожжеподобные грибы рода Candida 4.00*10 КОЕ/г.

Видеоколоноскопия 15.05.13:

Колоноскоп проведен с техническими трудностями в область селезеночного изгиба ободочной кишки. Гаустрация отсутствует. Складки сглажены. Слизистая осмотренных отделов выражено отечна, гиперемирована, контактно-кровоточива, отмечаются множественные поверхностные сливные эрозии с налетом фибрина. На стенках большое количество слизи, кровь, содержимое кишки (биопсия).

Заключение: НЯК с поражением нисходящей, сигмовидной, прямой кишки. Фаза выраженной активности.

Гистологическое исследование биопата из толстой кишки от 15.05.13: биопат слизистой толстой кишки из края язвы. Материал соответствует НЯК.

ФГДС от 27.05.13: катаральный гастрит.

ФГДС от 14.06.13: органической патологии не выявлено.

Цитологическое исследование от 15.05.13: элементы хронического воспаления, выраженная пролиферация цилиндрического эпителия.

Видеоколоноскопия от 28.06.13:

Колоноскоп проведен в область печеночного изгиба, далее в просвете кишечное содержимое. Слизистая ободочной кишки гиперемированна, отечна, покрыта слизью. На стенках определяется большое количество псевдополипов размером 0,3-0,5 см в диаметре, эрозии и геморрагии 0,2-0,3 см на всем протяжении.

Заключение: НЯК в фазе выраженной степени активности.

Ректороманоскопия от 28.06.13:

На 16 см слизистая выражено отечна, гиперемирована, множественные эрозии, контактно-кровоточива.

Рентгенография органов брюшной полости от 08.05.13: в петлях толстого кишечника определяется неравномерное скопление газов. Горизонтальных уровней жидкости, чаш Клойбера, свободного газа в брюшной полости не выявлено.

Рентгенография органов брюшной полости от 17.05.13: на обзорной рентгенограмме брюшной полости в правой половине определяются вздутые петли кишки и несколько уровней жидкости, подозрительных на чаши Клойбера.

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена на +1,0 см, край ровный, эхогенность обычная, структура однородная, сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные желчные потоки не расширены. V.p. 10мм, холедох 5 мм. Желчный пузырь не увеличен, стенки не утолщены, конкрементов не выявлено. Поджелудочная железа не увеличена, контур ровный, эхогенность обычная структура однородная, проток не расширен. Селезенка не увеличена, контур ровный, структура однородная. В брюшной полости местами жидкость (ширина полосок по 5-6 мм). В малом тазу свободная жидкость.

УЗИ-контроль от 18.06.13: в малом тазу свободной жидкости не выявлено.

ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 115/мин. Вертикальное направление ЭОС. Неполная блокада ПНПГ.

Выписан с незначительной положительной динамикой на амбулаторное лечение.

Рекомендовано:

  1. Направление на МСЭ с целью определения степени нетрудоспособности ввиду необходимости оказания высокотехнологичной помощи: терапии фактором некроза опухоли-альфа (инфликсимаб).
  2. В связи с тяжелым течением заболевания, гормонорезистентной формой, степенью активности ВЩЗК показано лечение Ремикейдом (инфликсимабом) в дозе 5 мг/кг (350 мг), 4 флакона на инъекцию, по схеме 0-2-6-8 неделя и далее через каждые 8 недель; в течение года 8 инфузий, 32 флакона в год.
  3. Витаминизированное питание, обогащенное белком.
  4. Метипред 4 мг; 10 таб. (40 мг) в первую половину дня 2 недели, затем, после лабораторного осмотра гастроэнтеролога, снижение дозы Метипреда.
  5. Сандиммун неорал: 100 мг * 2 раза/сутки до 4-х недель.
  6. Азатиоприн 50 мг*3 раза/сутки длительно.
  7. Флуконазол 150 мг: 1 таб. 1 раз/неделю.
  8. Лечение у гастроэнтеролога, консультация колопроктолога.
  9. Контроль ОАК, мочевины, креатинина, АСТ, АЛТ, билирубина, протеинограммы еженедельно.
  10. Повторный осмотр гастроэнтеролога через 2-3 недели.
  11. Контрольная ректороманоскопия через 1,5 месяца.
  12. Наблюдение участкового врача.

Получал лечение: Кансалазин, Преднизолон в/венно и перорально, Сандиммун неорал, Азатиоприн, Нутриен, Ципрофлоксацин, Омепразол, Тримедат, инфузии глюкозы, раствора Рингера, Метрогила, альбумина, эритроцитарной массы, Спазмалин.

ОАК и биохимию крови не стал описывать, т.к. не вижу смысла; ясно, что там все очень плохо. Что сказать… Даже не знаю. Спасибо за прочтение.

Выписка из истории болезни (НЯК, лечение с 07.05.13 по 30.06.13)
Оценить статью

КОММЕНТИРОВАТЬ

Please enter your comment!
Please enter your name here